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Pubblicato su: FLEBOLOGIAOGGI.NET  NUMERO 5  -  2016
“Ecocolordoppler nella diagnosi di varici atipiche da insufficienza del plesso emorroidario e pelvico. Caso clinico.”

 
Autore: Dr Angelo Manciocchi
Specialista in Chirurgia Vascolare
Consulente specialista RSA San Luigi Gonzaga – Rm F-    Ladispoli km 41,3


Sommario:


Parole chiave: ecodoppler, varici atipiche, congestione pelvica, emorroidi, dolore pelvico, gold standard.

Introduzione

Le sindromi varicose “classiche”, riconoscono la loro etiologia, essenzialmente, con l’insufficienza della Safena Magna. Ciò avviene per incontinenza della crosse safeno-femorale, generando la sindrome da insufficienza lunga di vena o, viceversa, del circolo superficiale, lungo il suo decorso. In tal caso si configurano i quadri essenziali di insufficienza distrettuale e locale del circolo superficiale. In entrambi i casi il quadro sintomatologico conduce alla Insufficienza Venosa Cronica che, in tale modo è stata classificata in tre stadi, ora soppiantati dalla più moderna e precisa CEAP. (1) Lungo il suo decorso, la Safena Magna emana alcuni gruppi di vene Perforanti che, unidirezionalmente, si dirigono verso il circolo profondo e che, perdendo la continenza dei loro apparati valvolari, provocano inversione di flusso e conseguente insufficienza. Le varici “atipiche” non sempre riconoscono queste forme di etiopatologia, ma possono derivare da quadri di insufficienza di altri distretti e territori. (2)


Caso clinico

Il caso clinico presentato si riferisce ad una insufficienza venosa conseguente ad incompetenza dei plessi pelvico ed emorroidario ed evidenzia come una congestione venosa del distretto pelvico ed emorroidario (figura 1), provochi una insufficienza venosa con sintomi addominali e pelvici ed incompetenza periostiale e superficiale. (3) La paziente, donna di 50 anni, giungeva alla attenzione clinica con una sintomatologia varicosa del plesso superficiale perisafenico, con presenza di una grossa varice posteriore, estesa dal terzo medio di coscia fino al plesso emorroidario interno (4). Alla anamnesi la paziente riferiva di essere in menopausa da due anni, di non fare uso di ormoni sostitutivi e di aver avuto due gravidanze in età puberale, 15 e 16 anni ed una terza a 19. La anamnesi angiologica ha evidenziato soltanto lievi disturbi locali dopo le gravidanze e la comparsa di alcune modeste varicosità, localizzate sul Circolo di Leonardo bilateralmente, accompagnate superficialmente da teleangectasie a spider, specie in prossimità del Canale di Hunter.                                                    La sintomatologia attuale, insorta da meno di due anni, evidenziava, oltre alla varicosità del ramo superficiale posteriore e del plesso emorroidario, una sensazione di pesantezza e dolenzia addominale mal descritta dalla paziente. (5)                                                                            All’esame Ecocolordoppler, a cui la paziente veniva sottoposta, si rilevava una continenza dell’ostio safeno-femorale, bilateralmente, circolo profondo pervio e continente con una modesta inversione di flusso della terza perforante di Cockett a destra. Entrambe le safene esterne apparivano continenti e pervie aggettando su un ostio safeno popliteo pervio e continente bilateralmente. (6)           L’esame clinico ci portava ad eseguire una mappatura della vena superficiale posteriore incontinente della gamba destra, che evidenziava una dilatazione dal terzo medio di coscia fino allo sfintere anale, dove si continuava nel plesso emorroidario. Alla esplorazione rettale, si rilevavano gavoccioli varicosi ad ore 3-4-9 con dolenzia durante la manovra.  L’applicazione del modulo Power-Doppler ci consentiva di escludere la presenza di formazioni trombotiche all’interno del vaso che presentava una discreta compliance, nonostante il quadro di insufficienza. L’esame veniva approfondito con l’esplorazione, con sonda convex da 7,5 MHz, della regione pelvica e rettale. L’utilizzo del Color-Doppler e del modulo Power, ha evidenziato una corposa varice pelvica che avvolgeva completamente la porzione inferiore del corpo uterino, parte dell’annesso destro e andava approfondendosi verso il plesso rettale Tale reperto veniva confermato dalla ecografia transvaginale (7) alla quale veniva applicato l’Ecocolordoppler ed il Power (Figura 2).


Discussione

La presenza di varici del circolo superficiale di gamba, ma più spesso di coscia, non sono sempre conseguenza diretta di una insufficienza ostiale primaria o di una sindrome post trombotica.
Inoltre, la presenza di circoli collaterali atipici ed ectasici della safena, sposta l’attenzione diagnostica dal circolo safenico ad altri distretti come quelli addominale, pelvico ed emorroidario. La sintomatologia del caso presentato, ci ha condotto alla esplorazione, con Ecocolordoppler, ecografia ed ecografia TV, del plesso emorroidario e della pelvi. In entrambi i distretti, è stata rilevata una insufficienza dei plessi con dilatazione, maggiormente evidente a destra, nella porzione uterina e nell’annesso; detta varicosità si approfondiva verso il plesso emorroidario con il quale si anastomizzava, creando un circolo semichiuso e ad alta pressione venosa L’esame Ecocolordoppler evidenziava un flusso venoso costante, sufficientemente fasico con gli atti del respiro, a carico della varice pelvica e del ramo venoso che entrava in anastomosi con il plesso emorroidario. La grossa varice posteriore mostrava un flusso costante e non fasico con il respiro, l’ostio safeno femorale appariva continente bilateralmente con CUS negativa, non si apprezzavano stenosi trombotiche a carico delle iliache e della cava. L’ostio safeno popliteo risultava continente bilateralmente e negativo alla CUS del circolo della piccola safena.     Il circolo profondo si presentava pervio e continente. La diagnostica con Ecocolordoppler, in luogo di AngioTC o Rmn,  in questo caso di varice atipica, ha evidenziato il suo ruolo fondamentale per porre le basi di una terapia mirata che evitasse alla paziente l’intervento chirurgico, salvando in tal modo la safena. (8)
 
Conclusione


Le varici atipiche rappresentano per lo specialista, che deve porre una diagnosi di certezza, un problema complesso nell’ottica di una decisione terapeutica che, in ultima analisi, possa consentire di salvare la safena.
L’esame Ecocolordoppler, come dimostrato dal caso clinico (9), si impone come la migliore soluzione possibile, consentendo all’angiologo, di escludere l’insufficienza ostiale del circolo superficiale safenico e del circolo di Leonardo. L’pprofondimento, con la sonda convex da 7,5 Mhz e con la TV, del distretto pelvico, consente di porre la giusta diagnosi per un corretto approccio terapeutico.
L’Ecocolordoppler rappresenta, in conclusione, il Gold Standard nella diagnosi delle varici atipiche che non si dimostrano diretta conseguenza di una insufficienza cronica del circolo safenico.
 
 
 
Bibliografia


1.            Porter JM, Moneta GL. Reporting standards in venous disease: an update. International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. J Vasc Surg 1995;21:635-45
2.            Dilating venous disease: Pathophysiology and a systematic aspect to different vascular territories.
Yetkin E, Ileri M
3.            Pelvic congestion syndrome: the current state of the literature.
Borghi C, Dell'Atti L
4.            Meissner et al. Primary chronic venous disorders. J Vasc Surg 2007;46:54S-67S
5.            Pelvic congestion syndrome: etiology of pain, diagnosis, and clinical management.
J Vasc Interv Radiol. 2014 May;25(5):725-33. doi: 10.1016/j.jvir.2014.01.030Phillips D1, Deipolyi AR2, Hesketh RL3, Midia M4, Oklu R5.
Phillips D1, Deipolyi AR2, Hesketh RL3, Midia M4, Oklu R5.
6.            Phlebology. 2015 Mar;30(1 Suppl):67-72. doi: 10.1177/0268355514568063.
Diagnostic imaging of pelvic congestive syndrome.
Arnoldussen CW, de Wolf MA, Wittens CH
 
7.            J Clin Diagn Res. 2014 Jul;8(7):OD05-7. doi: 10.7860/JCDR/2014/8106.4570. Epub 2014 Jul 20.
Role of trans vaginal ultrasound and Doppler in diagnosis of pelvic congestion syndrome.
Sharma K, Bora MK, Varghese J, Malik G, Kuruvilla R
 
8.            Phlebology. 2015 Mar;30(1 Suppl):67-72. doi: 10.1177/0268355514568063.
Diagnostic imaging of pelvic congestive syndrome.
Arnoldussen CW, de Wolf MA, Wittens CH.
 
 
9.            Tech Vasc Interv Radiol. 2014 Jun;17(2):90-5. doi: 10.1053/j.tvir.2014.02.005.
Pelvic congestion syndrome and pelvic varicosities.
Koo S, Fan CM.

 
 
 
 
 
 
   

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